Артроскопия: малоинвазивно и эффективно

В последние несколько десятилетий в мире значительно возросло количество заболеваний опорно-двигательного аппарата, в частности заболеваний коленного сустава. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения подобных заболеваний является артроскопия – оперативное вмешательство на суставе с использованием небольшой видеокамеры. В наши дни стало возможно использовать камеры и мониторы с высоким разрешением, что сделало артроскопию одним из самых эффективных методов лечения заболеваний коленного сустава. Согласно данным Российского общества травматологов-ортопедов, ежегодно в мире проводится более четырех миллионов артроскопических операций.

Артроскопия – это мини-инвазивная хирургическая манипуляция, которая позволяет провести точную диагностику заболеваний коленного сустава, осмотреть в режиме реального времени внутрисуставные структуры, при необходимости провести биопсию суставной капсулы, а также провести целый ряд лечебных хирургических манипуляций в полости колена.

Артроскопия коленного сустава осуществляется путем введения в суставную полость через небольшой разрез артроскопа (разновидность эндоскопов). Артроскопические манипуляции на коленном суставе могут применяться как для диагностики суставных заболеваний, так и для лечения большого количества ортопедических заболеваний колена, например, резекция мениска, ликвидация суставной мыши, восстановление целостности внутрисуставных связок, удаление поврежденных участков хряща, артроскопическая санация коленного сустава и пр.

Артроскопия коленного сустава имеет массу преимуществ перед открытой артротомией (обширный разрез кожи и вскрытие полости сустава). Необходимо отметить, что данная современная методика практически полностью вытеснила из практики хирургов-травматологов открытую операцию, которая сегодня выполняется только в единичных и тяжелых случаях, например, при злокачественных опухолях.

Основные преимущества артроскопии:

• Малоинвазивная процедура, которая характеризируется минимальной травматичностью. Нет необходимости в широком разрезе и вскрытии полости сустава, также не страдают околосуставные ткани. Разрез, через который вводят артроскоп, имеет величину до 5 мм и не требует даже наложения швов – часто он заживает самостоятельно.
• Риск послеоперационных осложнений (кровотечение, инфицирование полости сустава, рубцовая контрактура сустава) сведен к минимуму.
• Отличный косметический результат: после операции остается небольшой след сбоку от надколенника вместо большого, протяжностью 15-20 см, рубца.
• Значительное сокращение времени госпитализации: 1-2 дня вместо 7-10 при открытой артротомии.
• Быстрое восстановление и сокращение сроков нетрудоспособности пациента после артроскопии.
• Нет необходимости в длительной иммобилизации при помощи гипсовой повязки, которая используется после артротомии.
• Отличная диагностическая способность артроскопии позволяет практически со 100% точностью установить диагноз, при необходимости выполняется биопсия, что позволяет подтвердить сложные в диагностическом плане ревматологические заболевания.
• Необходимость в приеме анальгетиков, в том числе и наркотических, значительно ниже.

Показания для артроскопии коленного сустава:

• Диагностика суставной патологии колена: травматической, дегенеративно-дистрофической, воспалительной, аутоиммунной, ревматологической.
• Необходимость проведения биопсии суставной капсулы.
• Травматические повреждения менисков колена.
• Травмы внутрисуставных связок, особенно передней и задней крестообразных.
• Артроскопическая санация колена: ликвидация гноя, крови, серозного выпота из суставной полости и введение антисептиков и антибиотиков с целью устранения воспаления.
• Диагностика и лечение деформирующего остеоартроза коленного сустава.
• Ликвидация из полости сустава свободных тел, например, осколков кости при переломах, остеофитов, сгустков крови, которые могут вызывать острую блокаду коленного сустава.
• Удаление поврежденных участков гиалинового хряща.
• Диагностика и лечение внутрисуставных переломов костей.
• Восстановление функции сустава при ревматоидном артрите.
• Диагностика опухолей коленного сустава.

Реабилитация после артроскопии начинается сразу после окончания операции. На колено для профилактики кровоизлияния в полость сустава (гемартроза) и отека накладывается давящая повязка, ноге создают возвышенное положение, местно прикладывается холод.

Сроки пребывания в стационаре составляют 1-2 дня. При необходимости могут быть назначены обезболивающие препараты.

С первого же дня пациенту рекомендуют физические упражнения, которые проходят под контролем физиотерапевта. С 3 дня разрешено вставать, а с 7-го необходимо полностью нагружать колено.

Прием ведет руководитель Центра амбулаторной хирургии, врач-травматолог-ортопед Степан Сергеевич ЛЕМЕШКИН, каб. 315.

Телефон для предварительной записи: 261-05-31.

В Москве проходит Национальный хирургический конгресс

В течение четырех дней, с 4 по 7 апреля, хирурги страны обсуждают обширный список накопившихся профессиональных, организационных и административных вопросов.

Организаторами медицинского форума выступили Российское общество хирургов и Общество эндоскопических хирургов России. Участникам Национального хирургического конгресса и XX съезда Общества эндоскопических хирургов России предложена интенсивная научная работа: дискуссии по актуальным вопросам хирургии, научно-практические семинары, тематические секции, мастер-классы, тренинги, круглые столы, специальная секция для медицинских операционных сестер и онлайн-трансляция из операционных клиник Москвы и Санкт-Петербурга.

В числе докладчиков более 40 ведущих экспертов из России, среди которых выдающиеся специалисты в области хирургии, сосудистой хирургии, флебологии, военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени, гнойной хирургии и антибиотикотерапии, комбустиологии, робототехники, бариатрической хирургии, эндокринной хирургии и герниологии, колопроктологии, ургентной хирургии.

Сочинскую городскую больницу №4 на Национальном хирургическом конгрессе представляют заместитель главного врача по хирургии Игорь Лукьянченко и д.м.н., профессор, главный врач ГБ №4 Анатолий Завражнов, выступивший с докладом «Лапароскопические методы санации перитонита».

Конгресс призван стать мероприятием, на котором будет возможно оперативно решать вопросы жизнедеятельности Российского общества хирургов в условиях динамичного развития хирургии в стране и в мире. По предварительным данным организаторов, участие в медицинском форуме принимают 4 тысячи человек. В будущем конгресс планируется проводить один раз в два года.

Работа на результат

В Институте хирургии им. А.В.Вишневского (Москва) прошел семинар на тему «Трудные дыхательные пути». В числе лекторов свои доклады на темы «Надгортанные воздуховоды и их роль» и «Интубация в сознании. Взгляд анестезиолога» слушателям семинара представил руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии городской больницы №4 Алексей Букарев.

Применение самых современных технологий в хирургии может не принести желаемого результата, если пациент недостаточно подготовлен к операции или, наоборот, ему не уделено должного внимания в послеоперационном периоде. Хирургия сегодня – это взаимодействие большого количества разных специалистов, так как командная работа позволяет улучшить непосредственные результаты лечения в самых тяжелых группах пациентов.

Для обеспечения безопасности и эффективности любой хирургической технологии оптимальным принципом организации работы является создание единой команды. Суть такой работы состоит в совместном участии разных специалистов на всех этапах лечения пациента – с момента его обращения в клинику до выписки. Разумеется, что в благоприятном исходе лечения в равной степени заинтересованы все участники процесса, каждый из которых несет персональную ответственность за свой этап. И мастер-класс «Трудные дыхательные пути» был посвящен обмену опытом и внедрению протоколов ускоренной реабилитации больных после обширных операций в торакальной хирургии.

С лекциями на семинаре выступили: д.м.н., руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии Московского клинического научного центра (МКНЦ) В.Субботин; к.м.н., научный сотрудник хирургического эндоскопического отделения Института хирургии им. А.В. Вишневского М.Выборный; врач-анестезиолог Института хирургии им. А.В. Вишневского В.Сизов; врач-анестезиолог-реаниматолог МКНЦ А.Малахов; врач-анестезиолог-реаниматолог МКНЦ С.Камнев и руководитель Центра анестезиологии и реаниматологии сочинской городской больницы №4 А.Е.Букарев.

В ходе семинара участники обсудили такие вопросы, как интубация в сознании, хирургический доступ к дыхательным путям, правила безопасной индукции, видеоларингоскопия в анестезиологии и др.

В заключение семинара участники смогли отработать навыки экстренной коникотомии на биологических моделях.

Без ограничений движения

Травматологи ГБ №4 успешно выполняют высокотехнологичные операции по восстановлению связок коленного сустава, благодаря чему пациенты имеют возможность вернуться к привычному образу жизни и полноценному движению.

Крестообразные связки коленного сустава имеют важную стабилизирующую функцию. Они удерживают коленный сустав от смещений и, что важно, моделируют его правильное движение. Крестообразные связки расположены в самом центре коленного сустава и служат осью вращения, при этом передняя крестообразная связка является наиболее часто повреждаемой.

К травматологам городской больницы №4 обратился 30-летний пациент. Несколько лет назад молодой человек перенес травму коленного сустава, в результате которой была повреждена передняя крестообразная связка. Пациенту была выполнена пластика передней крестообразной связки аллотрансплантатом, но по прошествии некоторого времени произошел разрыв синтетической связки и возникла необходимость в возобновлении лечения.

Бригада хирургов-травматологов ГБ №4 выполнила ревизионную пластику передней крестообразной связки. Высокотехнологичная операция была выполнена артроскопически, то есть без разрезов. Через небольшие проколы хирурги ввели в полость коленного сустава видеокамеру, что позволило осмотреть внутренние структуры колена, а при помощи мини-инструментов выполнить необходимые лечебные манипуляции внутри сустава.

В ходе операции из собственного сухожилия пациента была создана новая связка, которую затем поместили в полость коленного сустава и закрепили биодеградируемыми винтами. Данные расходные материалы выполнены из рассасывающегося материала. В ранний послеоперационный период биодеградируемые имплантаты поддерживают фиксацию, со временем винты постепенно рассасываются, перенося нагрузку на выздоравливающие ткани.

- Раньше подобные операции выполнялись открытым способом, когда все манипуляции выполнялись через большой разрез на коленном суставе, - поясняет руководитель Центра амбулаторной хирургии ГБ №4, хирург-травматолог Степан Лемешкин. – Сегодня благодаря наличию необходимого оборудования и опытных специалистов появилась возможность использовать малоинвазивный доступ, когда для выполнения столь сложной операции достаточно трех проколов: двух - в области коленного сустава и одного – в районе голени.

Высокотехнологичная операция длилась 3,5 часа. Впереди у пациента период восстановления, в течение которого первые 1,5-2 месяца нога будет находиться в специальном ортезе (ортопедическом фиксаторе), благодаря которому будет производиться регулировка сгибания/разгибания колена. А затем пациент постепенно сможет вернуться к полноценному движению.

КСТАТИ:

• Связки – это плотные соединительнотканные образования, удерживающие кости вместе. Передняя крестообразная связка является основным стабилизатором коленного сустава, находится в его центре, соединяя бедренную и большеберцовую кости.
• На сегодняшний день артроскопия является «золотым стандартом» при лечении травм и разрывов передней крестообразной связки. Очень часто для трансплантации берется ткань собственных сухожилий пациента, обладающая большей прочностью по сравнению с другими трансплантатами.
• Пластику передней крестообразной связки коленного сустава широко используют в спортивной медицине.

В ГБ№4 состоялась коллегия здравоохранения

Итоговая коллегия министерства здравоохранения Краснодарского края прошла под председательством губернатора Вениамина Кондратьева и была посвящена итогам 2016 года, а также планам развития отрасли.

Перед началом коллегии глава региона осмотрел строящийся Перинатальный центр и сочинскую городскую больницу №4. В клинике Вениамин Кондратьев особое внимание уделил общению с пациентами, которых встретил во время обхода медучреждения. В первую очередь губернатора интересовало оплачивают ли пациенты медицинские услуги и лекарства и достаточно ли внимания оказывает медицинский персонал больницы пациентам.

– Когда речь идет о здоровье, самое важное – не забывать о человеческом внимании, – подчеркнул Вениамин Кондратьев.

В ходе коллегии речь зашла о таких важных проблемах, как демографическая ситуация в регионе, строительство и расширение медицинских учреждений, квалификация медработников и многое другое.

Ежегодно в крае порядка 500 врачей проходят курсы повышения квалификации. Однако не всегда медработники предпочитают подтверждать или повышать свою квалификацию в своем регионе, где действует жесткая система контроля качества. Как отметил ректор Кубанского государственного медицинского университета Сергей Алексеенко, так как необходимый документ сегодня может выдать профильное учреждение в любом регионе, проконтролировать качество подготовки невозможно.

Между тем губернатор подчеркнул: отсутствие профессиональной этики в общении с пациентами и низкая квалификация медицинских сотрудников – одни из наиболее частых жалоб, поступающих от жителей региона.

Для исправления ситуации министерство здравоохранения региона совместно с КубГМУ разрабатывает программу оценки медицинского персонала. В первую очередь проверка знаний будет организована для выпускников Кубанского государственного медицинского университета. Кроме того, с сентября 2017 года планируется проводить тестирование врачей первого года работы.

Говоря об оснащении больниц и поликлиник региона, губернатор отметил, что медицина – это отрасль, которая нуждается в постоянном обновлении. В 2016 году только на покупку 85 машин «скорой помощи» из краевого бюджета было выделено 180 миллионов рублей. В этом году 250 миллионов рублей будет направлено на приобретение медицинского оборудования для муниципалитетов, кроме того 20 реанимобилей закупят для Сочи.

– Несмотря на ограниченность бюджетных средств, деньги мы выделяем на самое необходимое, в том числе на закупку медоборудования. В следующем году на эти цели из краевого бюджета планируется направить 1 миллиард рублей, – заявил глава Краснодарского края.

Здравоохранение края в цифрах:

• В 2016 году на лечение бесплодия с использованием ЭКО было выделено 134 миллиона рублей из средств ОМС, проведено более тысячи процедур. На сегодняшний день эффективность данного метода в регионе на уровне европейских показателей и составляет 34%.
• Благодаря ЭКО, проведенному за счет средств ОМС, в Краснодарском крае родилось 672 ребенка.
• Реализация программы «Земский доктор» в 2016 году позволила увеличить в регионе штат сельских врачей на 525 человек.
• По инициативе губернатора планируется запустить аналогичную региональную программу, по которой уже в 2017 году сто врачей получат жилищный сертификат в размере 1 миллиона рублей.
• В 2016 году на строительство офисов врачей общей практики было выделено более 130 миллионов рублей, что позволило построить 20 ВОПов.
• В 2017 году на строительство офисов врачей общей практики запланировано выделить 146 миллионов рублей.

Специалисты края обсудили вопросы лечения СДС

В Краснодаре состоялась краевая научно-практическая конференция, посвященная лечению синдрома диабетической стопы.

Научным руководителем конференции выступил д.м.н., профессор, завкафедрой хирургии №1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, председатель регионального отделения Российского общества хирургов, главный врач сочинской городской больницы №4 Анатолий Завражнов.

В ходе медицинской конференции перед участниками с лекциями и докладами выступили представители Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург), Казанского государственного медицинского университета, Кубанского государственного медицинского университета, Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, а также специалисты из различных медучреждений Краснодарского края.

Участники конференции обсудили такие вопросы как мультидисциплинарный подход к лечению синдрома диабетической стопы в условиях ОМС, неоангиогенез у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне хронической ишемии, особенности хирургической техники при оперативном лечении гнойно-некротических осложнений СДС, сравнение эффективности традиционных и современных методик лечения, а также результаты хирургического лечения синдрома диабетической стопы.

Специалисты городской больницы №4 и представители других ЛПУ Сочи – хирурги, сосудистые хирурги, гнойные хирурги, врачи-травматологи и эндокринологи – смогли принять участие в конференции посредством видеотрансляции, организованной на базе ГБ №4.

Офтальмологи поделились опытом

В рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» ведущие офтальмологи России посетили ГБ №4.

Витреоретинальная патология относится к сложнейшим заболеваниям сетчатки глаза, и лечение данного недуга сопровождается большими рисками для пациента, требует применения современных высокотехнологичных методик. Как отметил в ходе научно-практической конференции председатель общества офтальмологов России, заместитель генерального директора МНТК «Микрохирургия глаза» Борис Малюгин, витреоретинальная патология – быстроразвивающаяся специальность в офтальмологии, имеющая большую социальную значимость. В медицинском форуме, прошедшем на курорте, приняли участие более 800 офтальмологов со всей России. Вниманию участников была предложена выставка специ-ального оборудования, современных технологий и фармсредств. В ходе конференции можно было проследить за уникальными операциями на сетчатке глаза, для чего были организованы прямые включения из различных клиник.

Своим опытом с коллегами со всей России поделились признанные специалисты в области витреоретинальной, лазерной, реконструктивно-восстановительной хирургии глаза и офтальмоонкологии научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» и НИИ глазных болезней, руководители «Клиники профессора Столяренко» и Центра «Диабет глаза и оптико-реконструктивная хирургия», профессора кафедр офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования, Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Также у участников конференции была возможность пообщаться с выдающимся американским ученым-офтальмохирургом Стивом Чарльзом, на счету которого более 34 тысяч операций и 48 запатентованных изобретений.

В рамках конференции участники офтальмологического форума посетили городскую больницу №4, где ознакомились с организацией работы экстренного приемного отделения, вертолетной площадки и офтальмологического отделения клиники. Экскурсию для коллег из регионов России провел к.м.н., заведующий офтальмологическим отделением ГБ №4 Виктор Семыкин.

Случайная находка

Хирурги ГБ №4 удалили опухоль надпочечников размером около 10 сантиметров.

Долгое время опухоли надпочечников считались довольно редким заболеванием, но внедрение современных методов диагностики привело к распознаванию не только клинически проявляющихся опухолей надпочечников, но и гормонально неактивных образований, которые выявляются практически случайно – в ходе ультразвуковых исследованиях и компьютерной томографии при диспансеризации или исследованиях других заболеваний органов брюшной полости. При этом выявляются как заболевания на ранних стадиях, так и крупные новообразования, которые, не имея клинических проявлений, могут годами существовать у человека, не принося практически никакого дискомфорта. Именно такая клиническая картина наблюдалась у пациентки ГБ №4: опухоль росла долгие годы, и женщина не подозревала о ее существовании.

Опухоль надпочечников у 71-летней пациентки была выявлена в ходе профилактического осмотра. По результатам ультразвукового исследования пациентка была направлена на консультацию к хирургу-эндокринологу городской больницы №4. Наличие высокоинформативных методов диагностики позволило оценить точные размеры опухоли, топографию образования, взаимоотношение с жизненно важными сосудистыми структурами, что имело значение при планировании объема и выбора метода хирургического лечения.

Диагностический алгоритм включал не только инструментальные методы, такие как спиральная компьютерная томография с контрастным усилением. Кроме того пациентке был выполнен весь спектр гормональных обследований крови, оценены и компенсированы имеющиеся серьезные сопутствующие заболевания, проведена предоперационная подготовка, что позволило свести к минимуму риск интра- и послеоперационных осложнений.

В современной хирургии при выполнении адреналэктомии (удалении опухоли надпочечников) предпочтение отдается лапароскопическим вмешательствам, когда операция выполняется с помощью специального оборудования через несколько небольших проколов. В отношении данной пациентки хирурги ГБ№4, во главе с главным врачом, д.м.н., профессором Анатолием Завражновым, приняли решение прибегнуть к традиционному, открытому доступу.

- При всех положительных качествах такой малоинвазивной методики как лапароскопическая адреналэктомия, данные операции имеют свои ограничения, - поясняет к.м.н., хирург Галина Охотина. - При размерах опухоли более 4 сантиметров имеются подозрение на первичную злокачественную опухоль. В таких случаях следует применять открытую адреналэктомию.

Надпочечник – парный орган, в норме у взрослого весит 4 грамма. Опухоль размером 9,75 сантиметров, по предположительной оценке специалистов, росла в течение многих лет. За этот длительный период произошла серьезная трансформация пораженного органа, и остаточная ткань надпочечника была представлена истонченной «пластинкой».

Операция по удалению пораженного опухолью надпочечника длилась около двух часов. Особенностью подобного хирургического вмешательства является анатомическое расположение органа, а именно близость к нижней полой вене, диаметр которой составляет 4 см, и короткой надпочечниковой вене.

Важно, что современная высокоэнергетическая аппаратура для рассечения и коагуляции тканей, которой оснащена ГБ №4, дает возможность предотвращать кровотечения даже из мелких сосудов. А современные операционные столы-трансформеры, которыми оснащен оперблок больницы, позволяют создать удобное положение для хирурга при любом доступе.

- Кровопотеря во время операции была минимальной, - продолжает Галина Охотина. - Знание анатомии сосудистых структур, их взаимоотношение с надпочечником, возможность изучить особенности при ангио-КТ в 3D реконструкции еще на дооперационном этапе, позволили предотвратить возможные осложнения, контролируя жизненно важные окружающие структуры и с точностью до миллиметра выделить сосудистую ножку пораженного органа.

Послеоперационный период пациентки хирургического отделения городской больницы №4 прошел без осложнений и женщина была выписана на 11 сутки после снятия кожных швов.

ВАЖНО:

• Надпочечники вырабатывают гормоны, регулирующие обмен веществ, артериальное давление, а также женские и мужские половые гормоны (альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины). Этот парный орган играет важную роль в регуляции обмена веществ и адаптации организма к неблагоприятным условиям (реакция на стрессовые условия). Основные клинические проявления при опухоли надпочечника зависят от того, какой именно гормон она вырабатывает в избыточном количестве.
• Хирургическое удаление надпочечника показано при альдостерономе, кортикостероме, феохромоцитоме, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих половые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников. Операции относятся к категории сложных.

Внимание «скорой помощи»

V научно-практическая конференция «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи» прошла в Грозном.

Организаторами медицинского форума, прошедшего 15-16 марта в Грозном, выступили Российское общество скорой медицинской помощи, Минздрав Чеченской Республики и ведущие медицинские научно-исследовательские институты и вузы страны. Медицинский форум, собравший специалистов с области организации работы «скорой», был посвящен таким вопросам как: эффективное взаимодействие служб скорой медицинской помощи, медицины катастроф и других оперативных служб при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, террористических актов, социальных конфликтов; функционирования «скорой помощи» в условиях гористой пересеченной местности; современные системы автоматизированной диспетчеризации скорой медицинской помощи (технические требования, варианты решения, опыт эксплуатации); кадровое обеспечение (проблемы и возможные пути решения) и т.д.

Участники конференции выступили с докладами, посвященными новым подходам развития службы экстренной медицинской помощи, а также лекциями и мастер-классами по применению портативных технических средств на догоспитальном этапе «скорой помощи». Главный врач городской больницы №4, д.м.н., профессор Анатолий Завражнов представил доклад на тему «Опыт организации оказания медицинской помощи при террористических актах, реализованных посредством взрывов».

Для участников форму была организована выставка, на которой можно было познакомиться с новинками медицинского и учебного оборудования, анестезиолого-реаниматологическим оборудованием для «скорой», аппаратурой для лучевой, ультразвуковой и лабораторной диагностики отделений скорой медицинской помощи стационаров, предметами по уходу за больными, перевязочными средствами и одноразовыми медицинскими комплектами, применяющимися в практике скорой медицинской помощи.

Кроме того в рамках конференции прошло совещание профильной комиссии Минздрава России по специальности «скорая медицинская помощь».

Опыт медикаментозного лечения

На базе городской больницы №4 прошла межрайонная научно-практическая конференция. Доклад на тему «Консервативная терапия распространенного атеросклероза» представил главный сосудистый хирург Краснодарского края, заведующий отделением сосудистой хирургии Краевой клинической больницы №1 имени профессора С.В.Очаповского, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург высшей категории Роман Александрович Виноградов.

В конференции приняли участие врачи-хирурги, сосудистые хирурги, терапевты, кардиологи и другие заинтересованные специалисты сочинских больниц и поликлиник.